โรคจมูกและไซนัสในหญิงตั้งครรภ์

ข้อมูลจาก : รศ.นพ. ปารยะ อาศนะเสน ภาควิชาโสต นาสิก ลาริงซ์วิทยา คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล
ภาพจาก : pixabay.com/

การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาระหว่างตั้งครรภ์ ทำให้เกิดการอักเสบของเยื่อบุจมูกที่เกิดจากการตั้งครรภ์ (rhinitis of pregnancy) และยังเพิ่มอุบัติการณ์ของการเกิดภาวะเลือดกำเดาไหล และทำให้โรคจมูกและไซนัสแย่ลงได้ง่าย  ระหว่างช่วง 6 เดือนแรกของการตั้งครรภ์ (ไตรมาสที่ 1 และ 2) จะมีการเพิ่มปริมาณของเลือดในหลอดเลือดของแม่  และปริมาณของเลือดดังกล่าว จะมีการเคลื่อนตัวออกนอกหลอดเลือดใน 3 เดือนสุดท้ายของการตั้งครรภ์ (ไตรมาสที่ 3)  ทั้งนี้เกิดจาก อิทธิพลของฮอร์โมนเอสโตรเจน (estrogen) ซึ่งมีผลในการกระตุ้นระบบประสาทที่มาเลี้ยงเยื่อบุจมูก ทำให้เส้นเลือดในเยื่อบุจมูก มีการขยายตัว และมีการกระตุ้นการทำงานของต่อมสร้างน้ำมูกในเยื่อจมูกมากขึ้น ทำให้เกิดอาการทางจมูก และ/หรือไซนัส หรืออาจทำให้โรคของจมูกและไซนัสที่มีอยู่แล้ว แย่ลงได้ ซึ่งส่วนใหญ่อาการต่างๆ ของจมูกและไซนัสจะดีขึ้นเอง 5 วันหลังคลอด
 

ประมาณร้อยละ 20-40 ของหญิงตั้งครรภ์ จะมีอาการเยื่อบุจมูกอักเสบ หรือโรคของจมูก และ/หรือไซนัส  ประมาณร้อยละ 10-30 ของผู้ป่วยที่ตั้งครรภ์ จะรู้สึกว่าอาการของจมูกและ/หรือไซนัสของตนแย่ลงในระหว่างตั้งครรภ์  สาเหตุที่ทำให้หญิงตั้งครรภ์ มาหาแพทย์ เนื่องจากโรคจมูกและ/หรือไซนัส ได้แก่ โรคจมูกอักเสบภูมิแพ้, โรคไซนัสอักเสบ, เยื่อบุจมูกอักเสบจากการตั้งครรภ์ (rhinitis of pregnancy), เลือดกำเดาไหล  นอกจากนั้นหญิงตั้งครรภ์ อาจใช้ยาหดหลอดเลือดเฉพาะที่ (topic nasal decongestant)บ่อยในการบรรเทาอาการคัดจมูกของตน ทำให้เกิดเยื่อบุจมูกอักเสบจากการใช้ยา (rhinitis medicamentosa) ตามมาได้ เนื่องจากมีความเชื่อว่า ยาพ่นจมูกมีความปลอดภัยต่อแม่และทารกมากกว่ายารับประทาน
 

การรักษาโรคจมูกและ/หรือไซนัสระหว่างตั้งครรภ์นั้น ควรคุยกับผู้ป่วยถึง ประโยชน์ อัตราเสี่ยงและความปลอดภัย ของการสืบค้นเพิ่มเติม (investigation) และการรักษา แต่ละชนิด ไม่ว่าจะเป็นการใช้ยา หรือการผ่าตัด โดยทั่วไปไม่ควรส่งผู้ป่วยตั้งครรภ์ไปถ่ายภาพรังสี โดยเฉพาะในระยะ 3 เดือนแรกของการตั้งครรภ์ และควรจะส่งถ่ายภาพรังสี เมื่อมีความจำเป็นจริงๆ เช่น ใช้ยาเต็มที่แล้วไม่ดีขึ้น หรือมีอาการแย่ลง หรือสงสัยว่าจะมีภาวะแทรกซ้อนทางตา หรือสมอง เนื่องจากไซนัสอักเสบ  ช่วงอายุครรภ์ 10-17 สัปดาห์ จะเป็นช่วงที่ระบบประสาทส่วนกลางของทารก กำลังพัฒนา จึงควรหลีกเลี่ยงไม่ให้ทารกสัมผัสกับรังสีแพทย์อาจพิจารณาทำ magnetic resonance imaging (MRI) ของจมูกและไซนัส แทนที่จะเป็น computed tomography (CT) เพื่อหลีกเลี่ยงไม่ให้ทารกสัมผัสกับรังสี แต่ MRI มีข้อจำกัด เนื่องจาก MRI มักจะมีประโยชน์ ถ้าทำร่วมกับการฉีดสารทึบรังสี แต่สารดังกล่าวจะมีอันตรายแก่ทารกได้ เช่น อาจทำให้เกิด ภาวะต่อมธัยรอยด์ทำงานน้อยกว่าปกติได้ และการทำ MRI จมูกและไซนัส อาจไม่ช่วยในการเตรียมการผ่าตัดจมูกและ/หรือไซนัสมากนัก ดังนั้น การถ่ายภาพรังสีที่น่าจะมีประโยชน์ ถ้าผู้ป่วยไซนัสอักเสบมีอาการแย่ลง หรือสงสัยว่าจะมีภาวะแทรกซ้อนทางตา หรือสมอง คือ การทำ CTจมูกและไซนัส โดยไม่ฉีดสารทึบรังสี  แต่แพทย์ ควรคุยกับผู้ป่วยถึงอัตราเสี่ยงที่ทารกจะได้รับรังสีด้วย การฉีดสารทึบรังสีนั้น ควรจะทำในรายที่มีความจำเป็นจริงๆ และควรได้รับการยินยอมจากหญิงตั้งครรภ์เป็นลายลักษณ์อักษรด้วย 
 

องค์การอาหารและยา ของประเทศสหรัฐอเมริกาได้จัดประเภทยาที่อาจมีความเสี่ยงต่อทารกและหญิงตั้งครรภ์ เพื่อให้แพทย์ได้สั่งจ่ายยาให้เหมาะสมกับอัตราเสี่ยงต่อทารกในครรภ์ ดังในตารางที่ 1
 

ปัจจุบันไม่มียาที่ใช้รักษาโรคจมูกและ/หรือไซนัสใดที่มีการศึกษาในมนุษย์ จนได้ระดับ A  แต่เป็นที่ยอมรับกันว่า แพทย์สามารถสั่งจ่ายยาระดับ B ให้แก่หญิงตั้งครรภ์ได้ ซึ่งมีความปลอดภัย เนื่องจากมีการศึกษาในสัตว์ทดลองแล้ว ส่วนยาระดับ C และ D ควรใช้เท่าที่จำเป็นจริงๆ เพราะยาในระดับนี้ มักจะมีผลข้างเคียงต่อทารก ซึ่งมีการศึกษาทั้งในมนุษย์และสัตว์ทดลอง  ตารางที่ 2-4 แสดงประเภทของยาต้านจุลชีพ (antimicrobials), ยาต้านฮิสทามีน (antihistamines),  ยาสเตียรอยด์ (steroids), ยาหดหลอดเลือด (decongestants), โครโมน (cromones), ยาต้านลิวโคไทรอีน (anti-leukotriene) ตามความเสี่ยงการเกิดความผิดปกติของตัวอ่อน
 

ยาสเตียรอยด์ชนิดรับประทาน (systemic steroids) และยาหดหลอดเลือด (decongestant) จัดอยู่ในระดับ C และควรหลีกเลี่ยงใน 3 เดือนแรกของการตั้งครรภ์  ยาสเตียรอยด์พ่นจมูกเฉพาะที่ มีการดูดซึมเข้าสู่กระแสเลือดน้อย  จึงมีผลต่อทารกค่อนข้างน้อย แต่ถูกจัดอยู่ในระดับ C ทั้งหมด ยกเว้น budesonide 

สาเหตุที่พบบ่อยที่ทำให้หญิงตั้งครรภ์ มาหาแพทย์ เนื่องจากโรคจมูกและ/หรือไซนัส ได้แก่
1. เลือดกำเดาไหล ในกรณีที่เลือดออกปริมาณน้อย อาจใช้ยาหดหลอดเลือดเฉพาะที่ (topical decongestants) หยอด หรือพ่นจมูก ซึ่งออกฤทธิ์โดยทำให้เส้นเลือดในเยื่อบุจมูกหดตัว หรือแพทย์อาจใช้สำลีชุบยาหดหลอดเลือดดังกล่าวใส่เข้าไปในจมูกแล้วให้ผู้ป่วยบีบไว้ ตัวอย่างยาในกลุ่มนี้ ได้แก่ 1–3% ephedrine หรือ 0.025–0.05% oxymetazoline เป็นต้น ซึ่งสามารถใช้ในหญิงตั้งครรภ์ เพื่อลดภาวะเลือดกำเดาไหลได้ (ระดับ C) แต่ไม่ควรใช้ต่อเนื่องเกิน 3–5 วัน และไม่ควรใช้ในระยะใกล้คลอด
2. โรคไซนัสอักเสบ การกำจัดเชื้อโรคที่เป็นสาเหตุ โดยให้ยาต้านจุลชีพนั้น ควรเลือกยาต้านจุลชีพที่อยู่ในระดับ B (ตารางที่ 2) และควรแนะนำการล้างจมูกด้วยน้ำเกลืออุ่นๆ ร่วมกับ การสูดดมไอน้ำเดือด เพื่อทำให้การไหลเวียนของสารคัดหลั่ง และอากาศภายในไซนัสดีขึ้น และอาจพิจารณาให้ยาสตีรอยด์พ่นจมูก budesonide ร่วมด้วยได้ และควรหลีกเลี่ยงยาหดหลอดเลือดชนิดรับประทาน (เช่น pseudoephedrine) โดยเฉพาะในไตรมาสแรก เนื่องจากเสี่ยงต่อการเกิดผนังหน้าท้องของทารกไม่ปิด(gastroschisis)  
3. โรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ การรักษาภูมิแพ้ แนะนำให้หลีกเลี่ยงการใช้ยาติดต่อกันใน 3 เดือนแรกของการตั้งครรภ์ ควรควบคุมอาการด้วยการใช้น้ำเกลืออุ่น ๆ พ่น/ล้างจมูก, การสูดดมไอน้ำเดือด และการหลีกเลี่ยงสารก่อภูมิแพ้ และสารระคายเคืองจมูก  หากยังไม่สามารถควบคุมอาการได้  ผู้ป่วยสามารถใช้ยาต้านฮิสทามีน และยาสเตียรอยด์พ่นจมูกที่อยู่ในระดับ B เป็นครั้งคราว (ตารางที่ 3 และ 4)  ไม่แนะนำให้ใช้ยาสเตียรอยด์ชนิดรับประทาน ใน  3 เดือนแรกของการตั้งครรภ์ เนื่องจากเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดปากแหว่งในทารก
 

ไม่แนะนำให้ผู้ป่วยทดสอบภูมิแพ้ทางผิวหนังขณะตั้งครรภ์ เนื่องจากอาจเกิดผลข้างเคียงจากการแพ้อย่างรุนแรง (anaphylaxis) แม้จะพบได้น้อยมาก แต่ถ้าเป็นการฉีดวัคซีนภูมิแพ้ (allergen immunotherapy) ถ้าเริ่มต้นมาก่อนจะทราบว่าตั้งครรภ์ สามารถให้ต่อไปได้ด้วยวัคซีนขนาดต่ำ   โดยไม่พบว่าทำให้เกิดภาวะผิดปกติในทารก  แต่เนื่องจากมีความเสี่ยงของการแพ้อย่างรุนแรง จึงต้องให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วย และไม่แนะนำให้เริ่มต้นการรักษานี้ หากกำลังตั้งครรภ์ หรือวางแผนว่าจะมีครรภ์  
 

การผ่าตัดเพื่อควบคุมเลือดกำเดาไหล   และเพื่อรักษาโรคไซนัสอักเสบ หรือโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ ควรทำในรายที่จำเป็นจริงๆ เมื่อให้การรักษาด้วยยาแล้วไม่ดีขึ้น การศึกษาบางการศึกษา รายงานการคลอดก่อนกำหนด (preterm labor) หลังจากการดมยาสลบในช่วง 6 เดือนแรกของการตั้งครรภ์  เนื่องจากยาสลบ รวมทั้งยาบรรเทาอาการปวดพวก narcotics ไม่ว่าจะเป็นการสูดดมหรือได้รับทางหลอดเลือด อาจมีผลต่อทารกได้
 

โดยสรุป การรักษาภาวะเลือดกำเดาไหล และโรคจมูก และ/หรือไซนัสในหญิงตั้งครรภ์ ควรให้เกิดประโยชน์สูงสุดต่อแม่และทารก และขณะเดียวกัน ควรมีอัตราเสี่ยงต่อแม่และทารกต่ำสุด  เมื่อให้การรักษาด้วยวิธีอนุรักษ์ (conservative treatment) แล้วไม่ดีขึ้น ควรให้ยาที่มีอัตราเสี่ยงต่อแม่และทารกต่ำที่สุด(ระดับ B)  การส่งตรวจภาพทางรังสี ควรทำหลังจากอายุครรภ์ 17 สัปดาห์ไปแล้ว   การผ่าตัด ควรเป็นทางเลือกสุดท้าย หลังจากให้การรักษาทุกวิธีแล้วไม่ดีขึ้น  สิ่งสำคัญที่สุดสำหรับแพทย์ ผู้ให้การรักษาหญิงตั้งครรภ์ คือ ควรพูดคุยกับผู้ป่วย ถึงการสืบค้นเพิ่มเติม และการรักษาแต่ละชนิด ว่าควรทำ หรือไม่  มีอัตราเสี่ยงต่อแม่และทารกมากน้อยเพียงใด และควรได้รับอนุญาตเป็นลายลักษณ์อักษรจากผู้ป่วยด้วยเสมอ