หลักเกณฑ์และเงื่อนไข

การประกันสังคมเป็นเรื่องสำคัญที่รัฐบาลของประเทศต่าง ๆ ในโลกส่วนใหญ่นำระบบประกันสังคมไปใช้ในการให้หลักประกันชีวิตแก่ประชาชนของตนตั้งแต่เกิดจนตายหลักประกันสังคมมีคุณลักษณะ  ดังนี้

1. เป็นระบบการของการเฉลี่ย ทุกข์-เฉลี่ยสุขซึ่งกันและกันระหว่างมวลสมาชิก  ซึ่งโดยทั่วไปรัฐบาลของประเทศจะให้ความสำคัญแก่บุคคลที่ทำงาน  
   มีรายได้และอยู่ในระบบแรงงานก่อน  และจะขยายความคุ้มครองไปสู่ผู้ทำงานที่มีรายได้นอกระบบการจ้างงานปกติ  ซึ่งจัดอยู่ในกลุ่มที่เรียกว่าแรงงานนอกระบบ
2. เงินสมทบที่เก็บไปนั้นจะสะสมเป็นกองทุน  ซึ่งจะให้สิทธิประโยชน์เฉพาะกับบุคคลที่ส่งเงินสมทบ 
   ซึ่งประเทศไทยเรียกว่า  "ผู้ประกันตน" เท่านั้น
3. การเก็บเงินสมทบซึ่งถือว่าเป็นภาษีพิเศษจะเก็บจากบุคคลที่กฎหมายกำหนดเท่านั้น

          ทั้งความสำเร็จประการหนึ่งของการประกันสังคมก็ คือ เป้าหมายหลักที่จะทำให้การประกันสังคมสามารถครอบคลุมทุกตัวบุคคลของประชาชนในชาติ(Universal Coverage)
ในอนาคตเมื่อจ่ายเงินสมทบครบ 3 เดือน ภายในระยะเวลา 15 เดือน ก่อนเดือนรับบริการทางการแพทย์และเลือกโรงพยาบาลแล้ว ผู้ประกันตนจะได้รับ "บัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล" 
ซึ่งบัตรจะมีชื่อของผู้ประกันตนและชื่อสถานพยาบาลที่เลือกไว้แต่ไม่มีภาพถ่ายติด จึงต้องใช้ควบคู่กับบัตรประจำตัวประชาชนการเข้ารับการรักษาไม่ว่าจะเป็น "ผู้ป่วยนอก" คือ ผู้ป่วยไปพบแพทย์ฯ ตรวจรักษาจัดยาให้แล้วกลับบ้านหรือนอนรักษาเป็น "ผู้ป่วยใน"  ค่ารักษาที่เกิดขึ้นทั้งหมดในโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล ผู้ประกันตนไม่ต้องจ่าย 

ยกเว้น ขออยู่ห้องพิเศษหรือขอแพทย์พิเศษเอง  สถานพยาบาลที่ผู้ประกันตนเลือกถือเป็นสถานพยาบาลหลัก (MAIN CONTRACTOR) ซึ่งสถานพยาบาลหลักนั้น
อาจมีสถานพยาบาลเครือข่าย(SUB CONTRACTOR) เช่น โรงพยาบาลเล็กๆ หรือคลินิกเพื่ออำนวยความสะดวกให้แก่ผู้ประกันตนโดยผู้ประกันตนสามารถเข้าไปรักษาพยาบาลได้โดยไม่เสียค่าใช้จ่าย
ในขณะเดียวกันถ้าโรคบางโรคโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลรักษาไม่ได้ เช่น การผ่าตัดหัวใจ ผ่าตัดสมอง ผ่าตัดเปิดกระโหลกศีรษะ 
โรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลก็จะส่งตัวไปรักษากับโรงพยาบาลระดับสูง(SUPRA CONTRACTOR)
(โรงพยาบาลที่มีศักยภาพในการให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตน ที่เกินขีดความสามารถของสถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลจะให้บริการแก่ผู้ประกันตนได้)
ที่สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลนั้น ทำข้อตกลงไว้โดยค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นจะอยู่ในความรับผิดชอบของโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล
 

           ผู้ประกันตนจะได้รับบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล เมื่อส่งเงินสมทบครบ 3 เดือนภายในระยะเวลา 15 เดือนก่อนเดือนรับบริการทางการแพทย์ 
โรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล คือ โรงพยาบาลที่ผู้ประกันตนเลือกเองสามารถเปลี่ยนแปลงได้ปีละ  1  ครั้ง  ช่วงเดือนมกราคม - มีนาคมของทุกปี

สิทธิที่ผู้ประกันตนจะได้รับ

           บริการทางการแพทย์รวมถึงค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ในการบำบัดการรักษาโรคตามประกาศสำนักงานประกันสังคม เรื่องหลักเกณฑ์และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงานแบ่งเป็น  10  กรณี

1. เจ็บป่วยปกติ
2. เจ็บป่วยฉุกเฉินหรืออุบัติเหตุ
3. ค่าบริการทางการแพทย์ กรณีทันตกรรม (ถอนฟัน อุดฟันและขูดหินปูน)
4. กรณี บำบัดทดแทนไต ได้แก่ การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม  การล้างช่องท้องด้วยน้ำยาแบบถาวร  การผ่าตัดปลูกถ่ายไต  การผ่าตัดเปลี่ยนไตและการให้ยาอิธิโธรปัวอิติน (Erythropoietin)
5. กรณีปลูกถ่ายไขกระดูก (วงเงิน 750,000 บาท)
6. กรณีเปลี่ยนอวัยวะกระจกตา (วงเงิน 25,000 บาท)
7. ค่าอวัยวะเทียมและ อุปกรณ์ในการบำบัดรักษาโรค (เช่น เท้าเทียม แขนเทียม ไม้ค้ำยัน เป็นต้น  เบิกได้ตามรายการประกาศที่สำนักสังคมกำหนด)
8. กรณีโรคเอดส์  (ผู้ประกันตนสามารถรับยาต้านไวรัสเอดส์ทั้งพื้นฐาน  สูตรทางเลือกและสูตรดื้อยา  รวมทั้งการตรวจทางห้องปฏิบัติการอื่นๆ  ที่โรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล  โดยไม่เสยค่าใช้จ่าย)
9. กรณีที่มีสิทธิแต่ยังไม่ มีบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล (เบิกได้เช่นเดียวกันกับกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉิน  หากจำเป็นต้องนอนรักษาตัวในโรงพยาบาลเกิน 72 ชั่วโมง  ให้รับแจ้งสำนักงานประกันสังคมเขตพื้นที่/จังหวัด/สาขา  เพื่อสามารถเบิกค่ารักษาได้ถึงวันที่ออกจากโรงพยาบาล)
10. กรณีไม่มีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์ (14 โรคยกเว้น)

บริการทางการแพทย์

การเข้า ร.พ.ตามบัตรรับรองสิทธิแล้วมีค่าใช้จ่ายมาเบิกคืน

1. โรงพยาบาลไม่ปฏิบัติตามสัญญา --------------------------------> ต้องคืนเงินให้แก่ผู้ประกันตน
2. ผู้ประกันตนไม่ปฏิบัติตามเงื่อนไข / ขอสละสิทธิ์ ----------------> รับผิดชอบเอง  
     

กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย อันมิใช่เนื่องจากการทำงาน

หลักเกณฑ์ที่จะทำให้ท่านมีสิทธิ คือ

1. ต้องอยู่ในสถานประกอบการที่ไม่ได้รับการลดส่วนเงินสมทบในกรณีเจ็บป่วยหรือประสบอันตราย
2. จ่ายเงินสมทบในส่วนของกรณีเจ็บป่วยหรือประสบอันตรายมาแล้วไม่น้อยกว่า 3 เดือน ภายในระยะเวลา 15 เดือน ก่อนวันรับบริการทางการแพทย์

หมายเหตุ  สำหรับผู้ประกันตนที่ลาออกจากงานหรือความเป็นผู้ประกันตนสิ้นสุดลงและย้าย กลับภูมิลำเนาสามารถเปลี่ยนโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ ได้ เรียกว่า เปลี่ยนบัตรรับรองสิทธิฯ  มาตรา 38 ซึ่งสิทธิจะคุ้มครอง 6 เดือน โดยไม่เสียค่าใช้จ่าย สิทธิการคุ้มครองมี 4 กรณี คือ กรณีเจ็บป่วย  กรณีคลอดบุตร   กรณีทุพพลภาพ  กรณีเสียชีวิต

ที่มา: www.sso.go.th