ใช้ยาสเตียรอยด์พ่นจมูกไปนานๆ.........ปลอดภัยไหม??

ยาสเตียรอยด์พ่นจมูก (intranasal steroids) เป็นยาที่ออกฤทธิ์เฉพาะที่ที่เยื่อบุจมูกได้ดี และมีผลต่อทั่วร่างกาย (systemic effect) ต่ำ   ได้เริ่มมีการนำยาสเตียรอยด์พ่นจมูกมาใช้รักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ ตั้งแต่ปี พ.ศ. 2517  นอกจากจะใช้ยาสเตียรอยด์พ่นจมูกรักษาโรคดังกล่าวแล้ว   ยาสเตียรอยด์พ่นจมูกยังมีที่ใช้ในโรคอื่นๆอีก เช่น โรคจมูกอักเสบชนิดไม่แพ้, ไซนัสอักเสบเฉียบพลัน, ไซนัสอักเสบเรื้อรัง, ริดสีดวงจมูก, เยื่อบุจมูกอักเสบจากการใช้ยาหดหลอดเลือดเฉพาะที่นานเกินไป (rhinitis medicamentosa)   ในปัจจุบัน มียาสเตียรอยด์พ่นจมูกที่จำหน่ายในประเทศไทย 6 ชนิดคือ

            -  Beclomethasone dipropionate

            -  Budesonide

            -  Fluticasone propionate

            -  Triamcinolone acetonide

            -  Mometasone furoate

            -  Fluticasone furoate  
           เนื่องจากมีการใช้ยาสเตียรอยด์พ่นจมูก ในโรคต่างๆเพิ่มมากขึ้น  ซึ่งมักจะเป็นโรคที่เรื้อรัง และต้องใช้ระยะเวลานานในการรักษา จึงมีคำถามตามมาว่า  การใช้ยาสเตียรอยด์พ่นจมูกเป็นระยะเวลานานในโรคดังกล่าว ปลอดภัยหรือไม่ โดยเฉพาะในผู้ป่วยเด็ก การที่ยาสเตียรอยด์พ่นจมูกจะทำให้เกิดผลข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์โดยเฉพาะผลต่อทั่วร่างกายได้นั้น              ยาสเตียรอยด์พ่นจมูกจะต้องมีการดูดซึมเข้าสู่กระแสโลหิตในปริมาณที่สูงมากพอ เมื่อพ่นยาสเตียรอยด์พ่นจมูกเข้าไปในโพรงจมูก  ยาสเตียรอยด์พ่นจมูกส่วนหนึ่งจะมีการดูดซึมผ่านเยื่อบุจมูก และเข้าสู่กระแสโลหิตได้โดยตรง (แผนภูมิที่ 1)  อีกส่วนหนึ่งซึ่งเป็นส่วนใหญ่  (มากกว่าร้อยละ 50 ของยาสเตียรอยด์พ่นจมูก) จะถูกผู้ป่วยกลืนลงไปในทางเดินอาหาร และมีการดูดซึมผ่านไปยังตับ เพื่อผ่านขบวนการทำให้ยาหมดฤทธิ์  หลังจากนั้นส่วนที่ยังมีฤทธิ์อยู่ จึงจะถูกดูดซึมเข้าสู่กระแสโลหิต   ดังนั้น ปริมาณของยาสเตียรอยด์พ่นจมูกที่ถูกดูดซึมเข้าสู่กระแสโลหิต และทำให้เกิดผลข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์ จึงเป็นผลรวมระหว่างยาสเตียรอยด์พ่นจมูกที่ถูกดูดซึมผ่านเยื่อบุจมูกโดยตรง และยาสเตียรอยด์พ่นจมูกที่ถูกดูดซึมผ่านทางเดินอาหาร หลังจากผ่านขบวนการทำให้ยาหมดฤทธิ์ในตับแล้ว

ผลข้างเคียงของยาสเตียรอยด์พ่นจมูก

1. ผลข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์เฉพาะที่      

     การใช้ยาสเตียรอยด์พ่นจมูก อาจเกิดผลข้างเคียงเฉพาะที่ได้ เช่น เยื่อบุจมูกแห้ง, มีสะเก็ด, เลือดกำเดาไหล, อาการแสบหรือระคายเคืองของเยื่อบุจมูก  ผลข้างเคียงดังกล่าวเกิดได้ร้อยละ 5 -10 ซึ่งผลข้างเคียงเฉพาะที่ดังกล่าว มักหายได้เอง และสามารถหลีกเลียงได้ หากมีการใช้ยาสเตียรอยด์พ่นจมูกอย่างถูกวิธี คือแนะนำให้พ่นยาไปสัมผัสกับเยื่อบุจมูก                     ที่อยู่ด้านข้างของโพรงจมูกให้มากที่สุดเท่าที่จะมากได้ โดยไม่ให้พ่นยาเข้าไปที่ผนังกั้นช่องจมูกซึ่งอยู่ตรงกลาง
     นอกจากมีผลข้างเคียงดังกล่าวแล้ว สิ่งที่น่ากังวลคือ ยาสเตียรอยด์พ่นจมูกมีผลต่อการทำงานของขนกวัดในจมูก หรือทำให้เยื่อบุจมูกเหี่ยวฝ่อเหมือนการใช้ยาสเตียรอยด์ทาผิวหนังเป็นระยะเวลานาน แล้วเกิด ผิวหนังเหี่ยวฝ่อ หรือไม่  จากหลักฐานทางการแพทย์พบว่าการใช้ยาสเตียรอยด์พ่นจมูกเป็นระยะเวลานาน มีความปลอดภัยต่อเยื่อบุจมูกทั้งด้านโครงสร้าง และการทำงาน ไม่ได้ทำให้การทำงานของขนกวัดในจมูกเสียไป  และไม่ทำให้มีการเปลี่ยนแปลงของความหนาของเยื่อบุจมูก ซึ่งเป็นดัชนีที่บ่งชี้ถึงเยื่อบุจมูกเหี่ยวฝ่อ  

2. ผลข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์ต่อทั่วร่างกาย

2.1 ผลของยาสเตียรอยด์พ่นจมูกต่อ การทำงานของสมองส่วน ไฮโปทาลามัส-ต่อมใต้สมอง และต่อมมวกไต

     มีงานวิจัยมากมายที่วัดผลกระทบของยาสเตียรอยด์พ่นจมูกต่อการทำงานของสมองส่วนไฮโปทาลามัส-ต่อมใต้สมอง และต่อมหมวกไต  การศึกษาส่วนใหญ่ไม่พบการเปลี่ยนแปลงของการทำงานของระบบดังกล่าว  และพบว่า การใช้ยาสเตียรอยด์พ่นจมูกด้วยขนาดที่แนะนำในการรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ทั้งในผู้ป่วยเด็กและผู้ใหญ่ มีความปลอดภัยสูง และมีรายงานที่เกิดผลกระทบต่อการทำงานของระบบดังกล่าวน้อยมาก  และในรายงานที่พบว่ามีการกดการทำงานของระบบดังกล่าว มักพบในผู้ที่ใช้ยาสเตียรอยด์พ่นจมูกในขนาดสูงกว่ากำหนด หรือในผู้ที่ได้รับยาสเตียรอยด์ทาผิวหนัง หรือพ่นคอร่วมด้วย   ดังนั้นควรใช้ยาสเตียรอยด์พ่นจมูกในขนาดที่ไม่เกินคำแนะนำ และใช้ยาสเตียรอยด์พ่นจมูกในขนาดที่ต่ำสุดที่ควบคุมอาการของโรคได้

2.2 ผลของยาสเตียรอยด์พ่นจมูกต่อการเจริญเติบโตในเด็ก

     จากการทบทวนงานวิจัยเกี่ยวกับยาสเตียรอยด์พ่นจมูก และการเจริญเติบโตในเด็ก พบว่ายา
สเตียรอยด์พ่นจมูก ส่วนใหญ่ที่ใช้ มีความปลอดภัย ไม่ส่งผลต่อการเจริญเติบโตของผู้ป่วยเด็ก   การเลือกชนิดของยาสเตียรอยด์พ่นจมูก ควรคำนึงถึงอายุต่ำสุดของผู้ป่วยที่ได้รับการรับรองโดย องค์การอาหารและยาด้วยดังตารางที่ 1

2.3 ผลของยาสเตียรอยด์พ่นจมูกต่อการติดเชื้อ   การใช้ยาสเตียรอยด์พ่นจมูก ไม่ได้ทำให้โอกาสของการติดเชื้อเพิ่มมากขึ้น

2.4  ผลของยาสเตียรอยด์พ่นจมูกต่อการเปลี่ยนแปลงทางตา

     เป็นที่ทราบกันดีว่า การให้สเตียรอยด์รับประทานเป็นระยะเวลานาน อาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนทางตาเช่น โรคต้อหิน และต้อกระจกได้   อย่างไรก็ตาม การศึกษาส่วนใหญ่ที่ประเมินผลของยาสเตียรอยด์พ่นจมูก ต่อความดันในลูกตา และการเกิดต้อกระจก  พบว่าการใช้ยาสเตียรอยด์พ่นจมูก ในผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ ทั่วๆไป ที่ไม่มีปัญหาทางตา ไม่ทำให้มีการเพิ่มขึ้นของความดันในลูกตา และไม่ทำให้เกิดต้อกระจก อย่างไรก็ตาม ควรระมัดระวังการใช้ยาสเตียรอยด์พ่นจมูกในผู้ป่วยที่มีอัตราเสี่ยงที่จะเกิดผลข้างเคียงทางตาดังกล่าวตามมาได้ เช่น ผู้ป่วยโรคต้อหิน, ผู้ป่วยที่เป็นญาติใกล้ชิดกับผู้ป่วยที่เป็นโรคต้อหิน, โรคเบาหวาน, โรคสายตาสั้น และ โรคที่มีความผิดปกติของเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน (connective tissue disorder)  ซึ่งในผู้ป่วยกลุ่มนี้ ความดันในลูกตาที่เพิ่มขึ้น แม้เพียงเล็กน้อย อาจทำให้เกิดปัญหาทางตาตามมาได้  ดังนั้นถ้าจำเป็นต้องใช้ยาสเตียรอยด์พ่นจมูกในผู้ป่วยกลุ่มนี้  ควรปรึกษาจักษุแพทย์เพื่อวัดความดันในลูกตาเป็นระยะๆ เช่น วัดความดันในลูกตา ก่อนเริ่มให้ยาสเตียรอยด์พ่นจมูกและหลังให้ยาสเตียรอยด์พ่นจมูก แล้ว 1 เดือน และ 3 เดือน
     จากหลักฐานดังกล่าวข้างต้น จะเห็นได้ว่า ยาสเตียรอยด์พ่นจมูกเป็นยาที่ปลอดภัย  มีผลข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์ทั้งเฉพาะที่ และต่อทั่วร่างกายน้อย แม้ผู้ป่วยต้องใช้ยาเป็นระยะเวลานานก็ตาม

ที่มา รศ.นพ. ปารยะ   อาศนะเสน  ภาควิชาโสต  นาสิก  ลาริงซ์วิทยา
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล